**篇 如何采用准确的专业术语书写 完整的皮肤性病科门诊病历
病历是医护人员在工作中的一份全面记录和总结,包括患者的基本资料、病史、体格检查、辅助检查、诊疗期间所做的诊断以及**相关记录;是医师对患者疾病的病因、发生与发展情况、**转归以及既往健康状况的记录。它既是确定诊断及制定**和预防措施的重要依据,也是进行科研、教学乃至为司法诉讼提供素材的客观来源,同时也体现了**质量和学术水平。因此,为了提高病历质量,医护人员必须以**负责和实事求是的科学态度,严肃、认真地书写病历。
**节 门诊病历的内容
门诊病历是患者*早的病情记录,要求既简明扼要义能准确反映病情,其内容包括:
1.一般项目 包括患者的姓名、性别、年龄、职业、T作单位或住址、门诊号、特殊检查号(如X线、心电图、CT片号等)、**过敏情况、住院号等。要认真填写门诊病历的封而,不得遗漏;填写年龄时,要以周岁计算,l岁以内以月计算,l个月以内以日计算;职业应写明工种。病历中要注明科别、就诊日期和就诊时间。
2.初诊病历初诊患者的病历中应包含“五有一签名”,即有主诉与病史、体检、辅助检查、初步诊断、处理意见和医师签名。其中:①主诉包括患者的主要症状或体征及持续时间,要求简明扼要;病史要以现病史为主,既往史等另起一段,应认真询问**过敏史。②体检应记录主要的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。③必要时可作相应的辅助检查,如血常规、心电图、胸片等。④初步确定或可能性*大的疾病诊断名称应分行列出,尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。⑤处理意见应分行列举所用**、特殊**方法、进一步检查项目以及生活中注意事项,必要时记录门诊预约日期及随访要求等。⑥应签署医师全名。
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