无规矩不成方圆。规章制度是医院管理工作的准绳和基础,是医院全体员工共同遵守和履行的规范和责任。高州市人民医院将建章立制与**业务高度融合，形成了一批符合**医改发展方向又具地方**行业特点的行之有效的制度体系,让全体人员在工作中有章可循、有规可依。 《**管理制度分册》共十个章节，结合医院全流程管理，涵盖了**质量**管理、门急诊、住院、重症、医技、手术等工作制度内容。本分册在2020版等级医院评审标准的基础上，通过不断摸索、反复实践,*终制定的更为全面、严谨、实用的管理制度。修订后的工作制度内容更科学,更具有可操作性,能进一步提高医院的**质量**管理水平,促进人性化、精细化管理。

**章 各委员会工作制度 1 一、**质量管理委员会工作制度 1 二、医学伦理委员会工作制度 6 三、医院感染管理委员会工作制度 14 四、传染病管理委员会工作制度 15 五、临床用血委员会工作制度 15 第二章 核心制度 18 一、首诊负责制 18 二、三级查房制度 20 三、会诊制度 27 四、值班和交接班制度 32 五、分级护理制度 35 六、疑难病例讨论制度 38 七、危急重症患者抢救制度 41 八、术前讨论制度 48 九、死亡病例讨论制度 51 十、查对制度 54 十一、手术**核查制度 62 十二、手术分级管理制度 67 十三、新技术和新项目准入制度 76 十四、危急值报告制度 85 十五、病历管理制度 95 十六、****分级管理制度 98 十七、临床用血**管理审批制度 99 十八、信息**管理制度 103 第三章 公共部分 105 一、入院、出院、转科、转院流程管理制度 105 ��、医嘱制度 111 三、医学诊断证明管理制度 113 四、**技术临床应用管理制度 116 五、医师**技术资质授权管理制度 139 六、临床诊疗指南、共识与操作规范管理规定 158 七、患者参与****规定 160 八、患者评估管理制度 161 九、POCT工作管理制度 169 十、**风险管理制度 177 十一、**质量**预警及干预制度 184 十二、不良事件管理制度 188 十三、抢救资源应急调配使用制度 193 十四、**总值管理制度 197 十五、医师外出会诊及外院专家会诊管理制度 199 十六、医患沟通制度 208 十七、**知情告知谈话制度 212 十八、患者的权利和义务 217 十九、人体器官捐献管理制度 221 二十、**纠纷管理制度 226 二十一、对口帮扶工作制度 229 二十二、规培结业年轻医师培训制度 234 二十三、进修学习管理制度 237 二十四、医师定期考核工作制度 241 二十五、医药技术人员三基三严培训考核制度 246 二十六、应急管理制度 247 二十七、突发公共卫生事件报告制度 255 二十八、应急物资和设备管理制度 258 二十九、应急信息报告和信息发布工作制度 260 三十、应急预案管理制度 263 三十一、感控分级管理制度 265 三十二、感控监测及报告管理制度 268 三十三、感控标准预防措施执行管理制度 271 三十四、感控风险评估制度 275 三十五、预防**部位医院感染制度 280 三十六、**室、处置室、换药室医院感染管理制度 282 三十七、多重耐药菌感染预防与控制制度 283 三十八、侵入性器械/操作相关感染防控制度 285 三十九、感控培训教育制度 286 四十、医院内感染暴发报告及处置制度 287 四十一、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度 290 四十二、**机构内传染病相关感染预防与控制制度 292 四十三、医院感染管理科专职人员工作制度 294 四十四、科室医院感染管理小组工作制度 295 四十五、**注射制度 295 四十六、医院感染管理考核、考评奖惩制度 297 四十七、**废物管理制度 298 四十八、一次性医用无菌物品管理制度 301 四十九、****临床应用管理制度 302 五十、医用织物感染管理制度 303 五十一、诊疗器械、器具**失败召回制度 305 五十二、环境清洁消毒制度 307 五十三、细菌耐药性监测及预警方案 312 五十四、多重耐药菌感染管理联席会议方案 314 五十五、保护性隔离医院感染管理制度 316 五十六、传染病患者预检分诊制度 317 五十七、传染病疫情报告制度 320 五十八、传染病疫情应急管理制度 322 五十九、传染病报告和管理工作制度 323 六十、传染病培训制度 325 六十一、对患有特定传染病的特定人群实行**救助制度及保障措施 325 六十二、突发公共卫生事件信息报告管理制度 327 六十三、传染病疫情自查制度 330 六十四、传染源管理制度 331 六十五、传染性疾病阳性检查结果反馈制度 332 六十六、实验室强传染性标本的采集、运输、处理及保存工作制度 333 六十七、腹泻患者标本采样、送检工作制度 335 六十八、传染患者转诊制度 336 六十九、食源性疾病监测、报告工作管理制度 338 七十、食源性疾病监测报告技术培训制度 341 七十一、临床用血管理制度 341 七十二、血液库存预警管理制度 347 七十三、输血不良反应预防、处理与报告制度 348 七十四、输血感染疾病登记、报告及调查处理随访制度 352 七十五、输血全过程监控管理制度 355 七十六、临床用血前评估和用血后**评价制度 359 七十七、临床用血评价及公示制度 361 七十八、术中用血管理制度 363 七十九、自体输血管理制度 367 八十、病案服务管理制度 371 八十一、病案保护及信息**制度 373 八十二、**质量管理与持续改进方案 375 八十三、**质量**部门、关键环节管理制度 381 八十四、**质量控制计划与工作制度 418 八十五、**质量管理人员培训和考核制度 422 八十六、**质量内部检查制度 424 八十七、**质量公示制度 427 八十八、**质量信息数据管理制度 429 八十九、出院指导、随访及预约管理制度 434 第四章 门诊管理相关制度 437 一、门诊疑难病症多学科会诊制度 437 二、口腔科（门诊）医院感染管理制度 439 三、感染性疾病科医院感染管理制度 440 四、门诊医院感染管理制度 442 五、门（急）诊工作质量考核制度 443 六、门诊部工作制度 456 七、门诊流量监测与**资源调配制度 458 八、门诊信息化预约诊疗管理制度 460 九、门诊特殊患者优先诊治制度 462 十、专家门诊管理制度 463 第五章 急诊管理相关制度 465 一、院前急救医务人员工作制度 465 二、急诊绿色通道管理制度 467 三、急诊患者收治制度 472 四、急诊手术管理制度 475 五、多发伤救治管理制度 478 六、急诊科医院感染管理制度 481 七、救护车医院感染管理制度 482 八、母婴室医院感染管理制度 483 第六章 住院管理相关制度 485 一、手术风险评估制度 485 二、围手术期管理制度 490 三、日间手术工作管理制度 495 四、手术部位标识管理制度 504 五、术后重症监护患者联合查房制度 507 六、外来器械及植入物管理制度 509 七、静脉血栓栓塞症**管理工作方案 516 八、晨会交班规范 531 九、多学科诊疗团队（MDT）管理制度 533 十、住院时间超30天患者管理与评价制度 538 十一、血液透析病房医院感染管理制度 540 十二、新生儿科医院感染管理制度 542 十三、产房医院感染管理制度 543 十四、口腔科（门诊）医院感染管理制度 544 十五、感染性疾病科医院感染管理制度 545 十六、病区医院感染管理制度 547 十七、隔离病房管理规定 551 十八、口腔科消毒隔离制度 554 十九、产房消毒隔离制度 555 二十、新生儿病房消毒隔离制度 557 二十一、血液透析室消毒隔离制度 558 二十二、母婴室医院感染管理制度 559 二十三、单病种质量管理制度 560 二十四、单病种质量控制与网报管理奖惩制度 567 二十五、住院病案首页数据填写管理制度 568 二十六、病案首页主要诊断编码的监测与评价制度 571 第七章 重症管理相关制度 572 一、术后重症监护患者联合查房制度 572 二、重症监护室医院感染管理制度 574 三、隔离病房管理规定 576 四、新生儿病房消毒隔离制度 578 五、重症医学科消毒隔离制度 580 六、血液透析室消毒隔离制度 582 第八章 医技管理相关制度 584 一、离体组织送病理检查制度 584 二、介入科医院感染管理制度 586 三、检验科医院感染管理制度 587 四、输血科医院感染管理制度 588 五、病理科医院感染管理制度 589 六、医学影像科医院感染管理制度 589 七、营养科医院感染管理制度 590 八、母婴室医院感染管理制度 591 第九章 手术操作相关制度 593 一、外来手术器械管理制度 593 二、手术室医院感染管理制度 594 三、内镜室医院感染管理制度 596 四、传播性感染手术医院感染防控管理规范 599 五、内镜室消毒隔离制度 601 六、手术室消毒隔离制度 605 第十章 其他 607 一、孕产妇死亡病例报告及讨论制度 607 二、保障母婴**工作制度 609 三、消毒药械购置、验收及管理制度 611 四、消毒供应**医院感染管理制度 612 五、消毒供应**消毒隔离制度 613