《GABBE产科学（原书第8版）》(美)马克·B.兰登(Mark,B.,Landon)等

内容提要

本书引进自 Elsevier 出版社，由国际妇产科领域的 8 位权威专家 Mark B. Landon、Henry L. Galan、Eric R.M. Jauniaux、Deborah A. Driscoll、Vincenzo Berghella、William A. Grobman、Sarah J. Kilpatrick、Alison G. Cahill 领衔编撰，历经 30 余年的不断修订，目前已更新至全新第 8 版。书中所述几乎涵盖了产科学和母胎医学的全部主题，不仅对预防孕产妇死亡、妊娠糖尿病、妊娠期肥胖、剖宫产后阴道分娩和产前胎儿评估等进行了深入浅出的阐述，还增加了阿片类**与**滥用、全球孕产妇死亡率、妊娠对母体及胎儿健康影响的窗口期等内容，并设置了专门介绍引产、肩难产的独立章节。本书内容全面，图片丰富，既可作为初学者的学习指南，又可作为相关从业者的临床参考。

文章节选

妊娠是母体在解剖、生理和新陈代谢等各方面发生适应性变化的过程，为成功分娩新生儿提供必要的调节。激素的改变使母体的生理功能发生变化，并在产后持续存在一段时间。这些适应性变化是显著且广泛的，几乎涉及人体的每一个器官系统。充分了解这些变化，有助于区分生理性和病理性改变。本章描述了母体妊娠后的适应性改变，并进行具体阐述，以及如何进行临床应对。对妊娠期母体变化的深入了解，将有助于回答孕妇可能经历的各种“正常”症状相关咨询，并对其背后的生理问题进行解释。本章描述了妊娠中常规实验室指标参考值的变化规律。根据孕早、孕中、孕晚期将正常参考范围进行总结，见附录 A。
一、妊娠期体重增加
妊娠期体重一般都会增加。研究表明，体重正常的女性，妊娠到足月平均妊娠期体重增加（gestational weight gain，GWG）10.0～16.7kg [1]。妊娠期理想增重也随着时代的推移发生变化。在 20 世纪初，医生经常建议女性妊娠期增重 6.8～9.1kg [1]。
然而，随着时代的发展，我们对 GWG 有了更多了解，同时，生育年龄人群的构成及其身体功能也发生了显著变化。因此，我们现在对 GWG 提供的建议更多是基于其特定体重指数 [1]。
GWG 由母体自身的增重和妊娠物的重量组成。母体的自身增重，包括循环血量增加、子宫和乳房质量增加、细胞外液和脂肪量增加 [1]。大部分积累的脂肪是皮下脂肪，内脏脂肪也会有所增加。妊娠物（包括胎盘、胎儿和羊水）占总 GWG 的35%～59% [2]。GWG 的增长模式常用 S 形曲线描述，体重增加在中期*快。医学研究所发布了基于 BMI的 GWG 指南（单胎妊娠见表 6-2，双胎妊娠的体重
增加见表 39-7）。然而，该指南发布以后，新出现的证据表明，对于肥胖女性，通过进一步限制 GWG 可*大限度地减少不良妊娠结局的发生。未来的指南中可能会出现减少体重增加、不增加体重，甚至体重减轻，但在受到认可之前还需要大量的研究支持 [3-5]。
二、心血管系统
（一）心脏
妊娠期生理性变化*大的应属心血管系统。这些改变可*大限度地向母体和胎儿输送氧气。膈肌位移与妊娠对胸廓的影响使得心脏向上和向左移动。心脏也沿其长轴旋转，从而导致影像学**影的增
大。心胸比无明显变化。其他影像学改变包括左侧心界明显变直和肺圆锥突出。因此，妊娠期心脏扩大主要通过超声心动图来诊断，而非仅仅依靠影像学。
离心性心脏肥大通常在妊娠期出现，它被认为是孕早期血容量增加和孕晚期后负荷逐渐增加所致。这些改变类似于运动后的变化，使母体的心脏能够更有效地工作。与运动员不同，运动员的心脏可在停止运动后迅速恢复，而妊娠终止后，母体心脏大小恢复的速度较慢，约需 6 个月才能恢复到正常大小。
（二）心输出量
妊娠期*显著的变化之一是心输出量（cardiac output，CO）的明显增加。一项就 33 项横断面研究和 19 项纵向研究所进行的综述指出，CO 从孕早期开始增加，达峰值时比妊娠前值平均高出30%～50% [6]。在一项以多普勒超声心动图评估的纵向研究中，CO 在妊娠第 34 周时增加了 50%，从妊娠前 4.88L/min 升至 7.34L/min（图 3-1） [7]。双胎妊娠在单胎的基础上，CO 还额外增加了 20%。到妊娠第 5 周时，CO 已经增加了 10% 以上。到妊娠第 12周时，增加的 CO 比未孕时高出 34%～39%，约占妊娠期间 CO 总增加量的 75%。尽管一些文献未报道确切的 CO 达峰时间，但大多数研究认为峰值发生在妊娠第 25～30 周 [6, 7]。关于孕晚期 CO 是否继续增加，研究结果差异很大，提示轻度下降、略有增加或没有变化，三种结果所占比例差不多 [6]。因此，孕晚期CO 可能几乎没有变化。导致出现三种结果的原因似乎是每项研究中的研究对象数量都较少，并且孕晚期 CO 受个体差异的影响较大。大部分 CO 的增加是靶向于子宫、胎盘和乳房的。在孕早期，与非妊娠状态一样，子宫接受2%～3% 的 CO，乳房接受 1%。进入肾脏（20%）、皮肤（10%）、大脑（10%）和冠状动脉（5%）的 CO百分比保持与非妊娠期相似的比例，但由于 CO 总量增加，**血流量增加约 50%。到足月时，子宫接受17% 的 CO（450～650ml/min），乳房接受 2%，而内脏血管床和骨骼肌的 CO 相应减少以补偿。肝脏的**血流量没有改变，但占 CO 的总体百分比显著降低。CO 是每搏量（stroke volume，SV）和心率的乘积（heart rate，HR）（CO=SV×HR），两者在妊娠期间都会增加，导致 CO 整体上升。HR 增加*早发生于妊娠第 5 周时，并持续增加，到妊娠第 32 周时达到峰值，比非妊娠期每分钟增加 15～20 次，增幅为17%。SV 在妊娠第 8 周时开始上升，并约在妊娠第20 周时达到*大值，比非妊娠时增加 20%～30%。妊娠期的 CO 值与母体的姿势相关。10 名孕晚期的女性，经肺动脉导管测量其 CO 值，发现膝胸和侧卧位 CO *高，分别为 6.9L/min 和 6.6L/min。站立位时的 CO 降低 22%，约 5.4L/min（图 3-2）。与侧卧位相比，仰卧位的 CO 减少 10%～30%。在站立位和仰卧位时，CO 降低是由于回心血量减少导致 SV下降。在仰卧位，增大的子宫压迫下腔静脉（inferior vena cava，IVC），从而减少静脉回流。在妊娠第 24周之前，并没有该现象的发生。在孕晚期，下肢静脉在仰卧位状态完全闭塞，下肢静脉回流是通过扩张的椎旁侧支循环进行的。值得注意的是，虽然*初的 CO 研究是通过有创手段检测的，但目前公认CO 测量方式是超声心动图检查。
尽管仰卧位 CO 降低，但由于全身血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）代偿性升高，大多数仰卧位女性不会出现低血压或症状。但有5%～10% 的孕妇会出现仰卧位低血压，伴有头晕、头晕、恶心，甚至晕厥的症状。与无症状女性相比，有症状的女性在仰卧位时 CO 和血压（blood pressure，BP）降低更多，HR 增加幅度更大。有趣的是，胎头衔接后，胎儿对 CO 的影响则变小。在硬膜外或脊椎麻醉期间，SVR 失去代偿性增加的反应，同时可能失去在仰卧位维持正常血压的能力。临床上，当母体出现低血压或胎心不可测时，改变母体体位对 CO 的影响尤为重要。站立位 CO 降低，可为长期站立位孕妇的胎儿出生体重较小提供一个生理学上的解释 [8]。双胎妊娠的 CO 比单胎妊娠高出15%。这一发现与双胎妊娠左心房直径增加的结果相符，表明出现了容量超负荷。
（三）动脉压和全身血管阻力
BP 为 CO 与 SVR 的乘积（BP=CO×SVR）。尽管 CO 显著增加，但由于 SVR 在孕中期达到*低点并随后逐渐升高直至足月，因此母体血压一直下降到孕晚期 [6]。即使在足月，SVR 仍比未妊娠前（无妊娠高血压或先兆子痫的情况下）低 21%～26% [6, 9]。
SVR 降低的*主要原因是孕酮介导的平滑肌松弛作用。其中的机制并未完全明确，可能涉及一氧化氮途径的血管舒张作用，以及对血管紧张素Ⅱ和去甲肾上腺素等血管收缩剂的反应减弱。因此，尽管肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（renin-angiotensin_x005faldosterone system，RAAS）总体增加，但正常孕妇对血管紧张素Ⅱ的血管收缩作用的反应减弱。Gant及其同事 [10] 表明，发展为先兆子痫的初次妊娠女性在先兆子痫临床症状出现之前，保留了对血管紧张素Ⅱ反应的敏感性。母体血压下降与 SVR 下降平行，血压下降出现在妊娠 8 周或更早。血压随着月经周期而有起伏，在黄体期下降，所以在妊娠初期即表现为下降似乎是合理的。舒张压和平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）［（2×舒张压收缩压）/3］比收缩压降低得更多，后者变化很小。舒张压和 MAP 的总体降幅为 3～10mmHg（图 3-3） [6, 9]，并在孕中期达到*低值，随后在足月恢复到妊娠前水平。在大多数研究中，它们会高于妊娠前或产后水平。然而，一些研究报道，与非妊娠配对对照组相比，足月孕妇的血压高于对照组。报道还指出，在孕晚期，她们的血压高于妊娠前水平。如前所述，妊娠引起的血压变化发生得非常早，甚至可能早于发现妊娠之前，因此即使是孕早期的血压，也可能与非妊娠期的水平不一致。
测量血压时的体位，以及如何使用柯氏音来确定舒张压是很重要的。侧卧位血压*低，上臂血压比下臂血压低 10～12mmHg。采用可移动的设备时，应采取坐位，并应使用柯氏音第 5 时相。舒张压应为声音消失时的血压，而并非柯氏音第 4 时相，此时声音明显低沉。在对 250 名孕妇的测量中，只有 48%的患者可以识别出柯氏音第 4 时相，而所有女性均可以确定柯氏音第 5 时相。柯氏音第 4 时相应在柯氏音第 5 时相测量值为 0mmHg 时使用。妊娠期自动血压监测仪与水银血压计相比，倾向于高估舒张压，但总体结果在血压正常的女性中是相似的。值得注意的是，在疑似先兆子痫的孕妇中，自动血压监测仪对于较高的血压测量较为不准。
（四）静脉压
妊娠期上肢静脉压保持不变，但下肢静脉压逐渐升高 [11]。股骨静脉压在妊娠 10 周时约为10cmH2O，到近足月时增加到约 25cmH2O。从临床的角度来看，这种压力的增加，加之增大子宫压迫IVC，会导致水肿、静脉曲张和痔疮的发生，并增加深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的风险。
（五）**血流动力学评估
Clark 及其同事研究了 10 名经谨慎选择的正常女性，在其妊娠第 36～38 周和产后 11～13 周，采用动脉导管和 SwanGanz 导管插入术，以描述足月妊娠的**血流动力学特征（表 3-1）。在妊娠人群中应用新型、无创**血流动力学监测方法的研究正在进行之中。如前所述，CO、HR、SVR 和肺血管阻力随着妊娠而发生显著变化。此外，在临床上，胶体渗透压（colloidal oncotic pressure，COP）和 COP-肺毛细血管楔压（COP-pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）差均显著降低，妊娠女性的毛细血管通透性发生变化或心脏前负荷升高，这解释了为什么妊娠期更容易发生肺水肿。分娩后 COP 可能进一步下降（至 17mmHg），如果妊娠并发先兆子痫，它可以低至 14mmHg。当 PCWP 高于 COP 4mmHg以上时，肺水肿的风险增加。因此，孕妇在 PCWP为 18～20mmHg 时会出现肺水肿，这明显低于经典的非妊娠期阈值 24mmHg。
（六）类似心脏病的生理性改变
在妊娠期间，母体心脏会发生适应性的生理改变，产生一些症状和体征上的改变，这些变化与心脏病类似，使其与真正心脏病的区分显得很困难。呼吸困难常见于心脏病和妊娠中，但两者特点不同。首先，与妊娠相关的呼吸困难通常发生在 20 周之前，到孕晚期时，75% 的女性会出现该症状。与心源性呼吸困难不同，妊娠相关性呼吸困难不会随着妊娠进展而加重。其次，生理性呼吸困难通常是轻微的，不会妨碍正常的日常活动，也不会在休息时发生。妊娠期呼吸困难的发生机制尚不明确，但一般认为是继发于呼吸肌负荷增加 [12]。其他类似心脏病的妊娠期生理表现包括运动耐力下降、疲劳、偶尔端坐呼吸、晕厥和胸部不适。不应归因于妊娠，需要进一步检查的症状包括咯血、晕厥或劳力性胸痛、进行性端坐呼吸或阵发性夜间呼吸困难。可能被误认为是心脏病表现的正常生理改变包括外周水肿、轻度心动过速、孕中晚期颈静脉怒张和左心室心尖部横向位移。

目录 **篇生理第 1 章胎盘的解剖和生理结构第 2 章胎儿发育、生理和对远期健康的影响第 3 章妊娠生理学第 4 章母胎免疫学第二篇产前保健第 5 章妊娠前和产前保健第 6 章妊娠期营养第 7 章妊娠期和哺乳期的**及环境因素：畸形学、流行病学和患者管理第 8 章妊娠期的物质使用障碍第 9 章产科超声学：超声成像、胎龄、胎儿生长发育和异常第 10 章基因筛查与诊断第三篇产时监护第 11 章正常产程和分娩第 12 章引产第 13 章经阴道手术助娩第 14 章肩难产第 15 章产时胎儿评估第 16 章产科麻醉第 17 章胎先露及胎位异常第 18 章产前和产后出血第 19 章剖宫产第 20 章剖宫产后阴道分娩第 21 章胎盘植入谱系疾病第 22 章产科护理中的患者**和质量测评第四篇产后护理第 23 章新生儿第 24 章产后护理和长期健康管理第 25 章哺乳和母乳喂养第 26 章妊娠期是未来母婴健康的窗口期第五篇异常妊娠第 27 章产前胎儿评估第 28 章羊水异常第 29 章晚期和过期妊娠第 30 章胎儿生长受限第 31 章妊娠期间的外科手术第 32 章妊娠期创伤及相关手术第 33 章妊娠丢失第 34 章死胎第 35 章宫颈功能不全第 36 章早产第 37 章胎膜早破第 38 章先兆子痫和妊娠高血压第 39 章多胎妊娠第 40 章红细胞同种异体免疫第 41 章全球视野下的孕产妇死亡率第六篇妊娠合并症第 42 章妊娠期心脏病第 43 章妊娠期呼吸系统疾病第 44 章妊娠期肾脏疾病第 45 章妊娠合并糖尿病第 46 章妊娠期肥胖第 47 章妊娠期甲状腺和甲状旁腺疾病第 48 章妊娠期垂体和肾上腺疾病第 49 章妊娠期血液系统并发症第 50 章妊娠期血栓栓塞性疾病第 51 章妊娠期胶原血管病第 52 章妊娠期肝病第 53 章妊娠期胃肠道疾病第 54 章妊娠期神经系统疾病第 55 章恶性**和妊娠第 56 章皮肤疾病和妊娠第 57 章母体妊娠期和围产期感染：病毒第 58 章母体妊娠期和围产期感染：细菌第 59 章妊娠相关的心理健康和行为障碍附录附录 A 妊娠期正常值和超声测量正常值附录 B 盆腔的解剖附录 C 医学术语英汉对照