第二章 精神检查及精神科辅助检查
**节 精神科病史采集及精神检查
多数精神疾病的患者缺乏自知力,本人难以提供准确的病史。因此,临床医生病史采集的对象可以是患者的家属、同事、朋友、邻居、看护者等各类知情人,而他们均为非专业人员。为了准确地了解病史,在与知情人面谈前,应首先告知其尽量客观、详细地描述患者的异常行为和前因后果,并综合多个知情人描述的情况,尽可能获得全面、准确、可靠的病史资料。对于自知力完好的精神疾病患者,可以采取直接面谈的方式了解病史,由其他知情人进行补充。精神障碍的病史采集具有与其他临床学科不同的特点。
一、病史采集的主要内容
(一)一般资料
患者的姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、婚姻、职业、工作单位、联系地址、电话或电子信箱、入院时间及病史记录时间、病史供诉者、病史详细程度、病史可靠程度评价。
(二)(代)主诉
病人就诊或亲友送病人就诊的主要原因。高度概括地记录疾病的主要表现、病程特点、持续时间等,一般不超过20个字。
(三)现病史
病人就诊的主要理由,现病史可按以下顺序描述。
1. 起病时间与发病形式起病的具体时间。对于难以确定具体时间的隐袭起病者,尽量���解起病的大概时段,并追问:“在此之前是否确实正常?”;起病的缓急,当时有无诱因及其与起病的关系;病初有无与以往生活习惯、性格特点、行为方式不同的早期症状。
2. 主要症状每项症状的具体表现、症状之间的相互联系,各症状出现的先后次序、每项症状的持续时间。此外,还应让供史者尽量举例说明,如他具体说了什么、做了什么,以免引起误解。症状缓解和复发的情况。
3. 诊疗经过历次就诊的时间、地点、诊断和具体用药的名称、剂量、**、副作用。
(四)过去史
过去史的采集内容需特别注意精神疾病史、药瘾酒瘾史、颅脑外伤史、自杀或自伤史、癫痫等神经系统疾病的病史。在躯体疾病病史的采集中要注意躯体疾病的用药情况与精神症状的关系,还要注意精神疾病用药与躯体疾病症状的关系。
(五)个人史
在诊断精神障碍中,这是一个非常重要的问题,包括以下内容。
1. 母亲妊娠生育情况指患者的母亲在怀孕时的情况,包括妊娠期有无感染、饮酒、服用**(特别是镇静催眠**)、吸毒、受x线照射等情况。生产时有无宫内窒息或使用助产器械等情况。此外,妊娠期母亲有无精神创伤。
2. 早期发育情况包括生理和心理发育两方面情况。关于生理发育情况应了解何时会爬、坐、站、走以及一般营养状况;关于心理发育,一般应了解何时会认人、讲话,对亲人的情况反应以及一些特殊行为的发展。
……
查看全部>>